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045-904-7122
チャンプ 通信販売部
TEL(045)904-7133
担当：和田、新堀
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１．銀行振込（佐川急便配送）
入金予定：
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２．代引き（ヤマトコレクトサービス配送）
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３．店頭受取
来店名：
店名
銀座店
たまプラーザ店
青葉台店
港北NT店
王禅寺店
宮崎台店
みすずが丘店
来店日：
年
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日
来店時間：
時間必須
午前中
12:00〜15:00
15:00〜18:00
18:00〜19:30
■ご依頼主
氏 名：
E-mail：
郵便番号：
住 所：
電話番号：
ＦＡＸ番号：
■お届け先
（ご依頼主と違う場合のみご記入下さい）
お届先名：
郵便番号：
住 所：
電話番号：
商 品 名：
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台
×
台
領収書：
領収書が必要（商品5万円以上の場合200円印紙代プラス）
備 考：